Huisartspraktijk Nijentap

Hoofdweg 155-B
9765 CB Paterswolde
050-3091494
E-consult Herhaalrecept Inschrijfformulier Huisartspraktijk Nijentap

Aanvraagformulier medische gegevens

Wanneer u de wens heeft om inzage, afschrift, correctie of vernietiging van uw medische gegevens, kunt u dit bij ons aanvragen. Wij verzoeken u om daarbij de onderstaande informatie bij ons aan te leveren.

Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens

Gegevens patiënt
Achternaam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):
Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

Verzoekt om (graag aankruisen)     
• Inzage medisch dossier

• Kopie van/uit medisch dossier

• Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier

• Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner,  enz.):
……………………………………..
Behandeling vond plaats in de periode(n): ........................................................................................

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?
...........................................................................................................................................................

Verzending
Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.
Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

Plaats: .........................  Datum: ..................................


Handtekening ............................................................................................................................

Registratienummer legitimatiebewijs: .............................................................

Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen, zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.