Aanvraagformulier medische gegevens
Wanneer u inzage, afschrift, correctie of vernietiging wenst van uw medische gegevens, kunt u dit bij ons aanvragen. Wij verzoeken u om daarvoor de onderstaande informatie bij ons aan te leveren.
Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens
Gegevens patiënt
Achternaam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:
Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):
Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:
Verzoekt om (graag aankruisen)
• Inzage medisch dossier
• Kopie van/uit medisch dossier
• Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier
• Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier
Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):
……………………………………..
Behandeling vond plaats in de periode(n): ........................................................................................
Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?
...........................................................................................................................................................
Verzending
Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.
Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):
Plaats: ......................... Datum: ..................................
Handtekening ............................................................................................................................
Registratienummer legitimatiebewijs: .............................................................
Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen, zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.
